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VOUS ET VOTRE CONDUITE :
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Date d'obtention permis moto :
 
Vous avez obtenu votre permis de conduire dans le cadre de la conduite accompagnée ?* :

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Vous êtes assuré(e) depuis plus de 3 ans sans interruption ?* :
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%
 
Date d'échéance du Contrat* :
(JJ/MM/AAAA)
 
Vous avez fait l'objet d'un retrait de permis* :
 
oui non
   
 
Sinistres déclarés depuis ces 3 dernières années* :
Aucun
Bris de glace
Sinistre materiel responsable avec tiers
Sinistre materiel responsable sans tiers
Sinistre non responsable avec tiers
Vol, incendie, catastrophe naturelle
Sinistre corporel
 
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Cylindrée* :
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Diesel
Electrique
GPL
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Gaz Naturel
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Crédit
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