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VOUS ETES
Société :
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Code Postal* :
Ville* :
Pays :
Téléphone* :
Portable :
Fax :
E-mail* :
Votre date de naissance* :
JJ/MM/AAAA
     
Votre situation familiale* :    
Marié(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Concubin(ine)
Pacsé(e)
Veuf/Veuve
 
Activité professionnelle* :
 
VOUS ET VOTRE BIEN A ASSURER
Vous êtes* :
Propriétaire
Locataire
Colocataire
Propriétaire non occupant
       
Vous assurez* :
Résidence principale
Résidence secondaire
Contenant une activité professionnelle :
       
Votre bien est* :
 
Villa
Chateau - Gentilhommière
Mobil-home
Maison de grand standing
Appartement
Appartement de grand standing
Chambre d'étudiant
       
Ce bien est-il en construction?* :
oui
non
Surface habitable du bien* :
       
Si non, année de construction : Si le bien a été rénové, en quelle année ? :
 
       
Nombre de pièces
(hors wc, cuisine et couloir) * :
Nombre pieces supérieure à 40m²* :
Ce bien dispose de :
 
Cheminée
Piscine
Véranda
Dépendances
   
Si il y a une cheminée, est-elle avec insère ?
Si il y a lieu, surface des dépendances ?
oui
non
Valeur du mobilier à assurer* : Dont objets de valeur* :
%
       
VOUS ET VOTRE ASSURANCE
Sinistres déclarés durant les 3 dernières années* :
Aucun
Vol
Dégâts des eaux
Catastrophe naturelle
       
Mode de paiement souhaité* :
Périodicité souhaitée* :
Chèque
Prélèvement
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
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