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VOUS ETES :
Société :
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Code Postal* :
Ville* :
Pays :
Téléphone* :
Portable :
Fax :
E-mail* :
 
Date de naissance* :
(JJ/MM/AAAA)
Situation familiale* :
Marié(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Concubin(ine)
Pacsé(e)
Veuf/Veuve
 
Activité professionnelle* :
 
VOUS ET VOTRE CONDUITE :
Date d'obtention du permis A* : Date d'obtention du permis A1 :
(JJ/MM/AAAA)
(JJ/MM/AAAA)
 
Date d'obtention du permis B :
Date d'obtention du permis BSR :
  (JJ/MM/AAAA)   (JJ/MM/AAAA)
 
Date d'obtention d'autres permis :
 
Vous avez obtenu votre permis dans le cadre conduite accompagnée?* :
oui non
 
Vous êtes assuré (e) depuis plus de 3 ans sans interruption?* :
oui non
 
Coefficient bonus-malus auto* : Coefficient bonus-malus moto* :
%
%
Date d'échéance du Contrat auto* : Date d'échéance du Contrat moto* :
(JJ/MM/AAAA)
(JJ/MM/AAAA)
 
Vous avez fait l'objet d'un retrait de permis au cours des 5 dernières années?* :
oui non
   
 
Sinitres déclarés ces 3 dernières années :
Sinitres sur* :
Aucun
Auto
Moto
Types de Sinitres* :
Aucun
Bris de glace
Sinistre responsable avec tiers
Sinistre responsable sans tiers
Sinistre non responsable sans tiers
Vol, incendie, catastrophe naturelle
Sinistre corporel
 
VOUS ET VOTRE MOTO :
La moto à assurer :
Marque* :
Modèle* :
Version* :
Puissance fiscale* :
Cylindrée* :
 
Date de 1ère mise circulation* :
(JJ/MM/AAAA)
Assurée depuis le* :
(JJ/MM/AAAA)
Autre moto :
Marque :
Modèle :
Version :
Puissance fiscale :
Cylindrée :
Assurée du :
(JJ/MM/AAAA)
au :
(JJ/MM/AAAA)
Autre moto :
Marque :
Modèle :
Version :
Puissance fiscale :
Cylindrée :
Assurée du :
(JJ/MM/AAAA)
au :
(JJ/MM/AAAA)
 
Code postal lieu garage* :
Type de garage* :
 
Garage fermé
Parking privé
Voie publique
Autre :
 
Vous avez acheté votre moto?* :
Comptant
Crédit
 
VOUS ET VOTRE ASSURANCE :
Utilisation de votre moto* :
Trajet privé
Trajet privé et trajet travail
Trajet travail
 
Vous souhaitez assurer votre moto avec la(les)garantie(s)* :
Tiers
Tiers + Vol + Incendie
Dommage collision
Garantie des accessoires de sécurité (casque, gants, combinaison...)
Garantie des accessoires hors sérié
Tous risques
   
Mode de paiement souhaité* : Périodicité souhaitée* :
Chèque
Prélèvement
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
       
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